甲狀腺功能正常且具有雙側多發性甲狀腺腫瘤的病患該先開單側或是直接開雙側切除手術

作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師 

病患做完頸部超音波及細針抽吸細胞學檢查後常會問:

我這種情況到底要不要開刀?

如果要考慮手術的話，要先開單側或是直接開雙側?

甲狀腺功能正常的病患常會在術前猶豫這些問題，因為開雙側全部切除的話將面臨到術後須終生補充甲狀腺素的問題，但不開雙側的話又怕將來沒開的那一邊腫瘤增大，有二次手術的麻煩。

筆者整理了台中榮民總醫院的資料供即將手術的病患及同業參考，以利臨床醫病共享決策 (SDM) 之進行。

摘要如下:

第一、整體看來在 151 位分析病患中，術後病理報告出現癌症的機會為 31.1% (47/151)，單純只有微小乳突癌者為 21.1% (32/151)。

第二、細針抽吸 (FNAC) 結果不同，術後病理報告出現癌症的機會也不同。

若術前細針抽吸結果為良性，術後診斷有癌症之機會為 26.4% (其中單純為微小乳突癌者為 18.1%)。

若為非典型細胞 (atypia) 結果，術後診斷有癌症之機會為 41.2% (其中單純為微小乳突癌者為 27.5%)。

第三、標本雙側都可找到癌症的機會為 36.2% (17/47)，其中雙側純粹只有微小乳突癌者為28.1% (9/32)。

第四、術後癌症只在非顯著性腫瘤側的機會為 31.9% (15/47)，會提供這項數據，是因為有病患或醫師只想先開腫瘤較大的那一邊。

第五、分析結果顯示年紀較輕的病患有標題所述之問題，其術後病理結果有癌症之機會較高。

以上供面臨到手術決定的病患參考。

論文原文請見下面連結

Clinicopathologic characteristics of incidental thyroid carcinoma in euthyroid patients receiving total thyroidectomy for multinodular goiter: A retrospective cohort study

Chen WH, Chen CY. Clinicopathologic Characteristics of Incidental Thyroid Carcinoma in Euthyroid Patients Receiving Total Thyroidectomy for Multinodular Goiter: A Retrospective Cohort Study. J Chin Med Assoc. 2022 Jun 6. doi: 10.1097/JCMA.0000000000000758. Epub ahead of print. PMID: 35648159.

甲狀腺手術藉由經頸部小切口內視鏡輔助手術與機械手臂輔助經雙側腋下及乳暈入路之比較

Minimally-Invasive Video-Assisted Thyroidectomy (MIVAT) vs Bilateral Axillo-Breast Approach (BABA) Robotic Thyroidectomy

作者: 陳維信 內分泌外科專科醫師 

在進入本文之前，我要感謝曾經指導過我內視鏡及機器人手術的兩位教授，第一位是義大利比薩大學的 Professor Paolo Miccoli，我在 2012 年前往他執業的比薩大學附設醫院進行 MIVAT 手術觀摩，另一位是韓國首爾大學的 Professor Kyu Eun Lee，我是在 2015 年到首爾大學附設醫院進行 BABA robotic thyroidectomy 手術觀摩，兩位教授不藏私的指導讓我的甲狀腺手術更上一層樓。

MIVAT 手術室陳列 搭配術中神經監測系統使用

這兩種術式都是針對傳統甲狀腺手術的缺點進行改良，而內視鏡本身就具有將器官解剖放大在高解析度螢幕上之優點，不僅主刀看得清楚，所有手術室其他人員也都知道正在進行的步驟，MIVAT 利用內視鏡及傳統器械將頸部切口變小減少頸部手術創傷，BABA 則利用機械手臂進行手術，試圖將切口隱藏在衣服可以遮蔽之處，以達術後頸部無疤，兩種術式都是我的最愛。

然而，在台灣健保架構之下，病患需額外自費才能進行這些內視鏡手術，機器人手術尤其昂貴，約是 MIVAT 術式總花費的三到四倍，那麼病患該如何做選擇呢 ? 筆者針對甲狀腺腫瘤適合這兩類手術後的病患進行分析得出以下結果以供將來需考慮手術之患者參考。

第一 術後疼痛感兩者皆差不多，因為皆是小傷口之故。

第二 住院天數也相同，但 BABA 術式患者因為頸部及上胸手術創傷較大之故，雖然頸部無疤，患者可能會覺得術後恢復時間要長些。

第三 BABA 術式患者可能會覺得頸部無疤較美觀，但在我的臨床研究中，接受兩種術式後的患者對於疤痕的感受差不多，這可能是 BABA 頸部美容性優勢被較多的隱藏式小傷口數目抵銷所致。

第四 術後生活品質多面向分析顯示在 MIVAT 術後患者身上較佳，這可能是由於 MIVAT 術式本身就只有一個傷口在頸部且手術時不需做太大之頸闊肌下皮瓣游離，因此術後傷口纖維化範圍較小的緣故 (BABA需要四個小傷口來讓機械手臂伸入至頸部且需要較大之頸闊肌下皮瓣游離)。

因此，當甲狀腺腫瘤需要手術且適合內視鏡手術時 (通常是腫瘤在四公分以下)，病患須對美容性之要求，將來生活及工作上之考慮，充分與外科醫師溝通，以決定適合自己之術式，最貴不一定是最好，最適合自己的才是最好 !

專業人士可參考連結如下:

Chen, WH., Chen, CY. Postoperative quality of life and cosmetic outcome between minimally invasive video-assisted thyroidectomy and bilateral axillo-breast approach robotic thyroidectomy: a single center retrospective cohort study. Updates Surg (2021). 

https://doi.org/10.1007/s13304-021-01035-1

減少乳房手術中對組織的熱傷害

作者: 陳維信醫師


乳房手術特別是乳癌手術當中的腫瘤整形式手術，術中常有牽涉到皮瓣形成及剩餘乳腺組織挪動的步驟，使用傳統的電燒易導致對組織的熱傷害，進而造成組織壞死、傷口癒合不良甚至感染之情況。

以下為筆者使用低熱傷害電燒之臨床經驗:

請點連結: Force Triverse Electrosurgical Device

此電燒尚能與煙霧抽吸器結合使用，進而減少手術室全體工作人員之職業傷害。

下圖將兩裝置結合在一起，電燒上的 V 按鈕為傳統電燒所缺乏之裝置，用來做 dissection 之用。

可由主刀自己調控電燒輸出功率的按鍵:

此設備病患須自費使用。

早期乳癌的徵兆-乳房微小鈣化點

乳房微小鈣化點 Breast Microcalcifications

作者: 陳維信醫師  

由於早期乳癌的徵兆之一的乳房微小鈣化點 (breast microcalcifications) 可藉由乳房   X 光攝影檢查發覺，因此台灣國民健康署補助   45-69 歲婦女及   40-44 歲具乳癌家族史（指祖母、外婆、母親、女兒、姊妹曾有人罹患乳癌）婦女每   2 年   1 次乳房   X 光攝影檢查。

如果篩檢結果為異常，應儘速找有經驗的乳房專科醫師，接受進一步檢查，如乳房超音波、診斷性攝影或病理組織檢查，以確定是否為乳癌。

通常病理切片檢查可以用乳攝機器立體定位穿刺得到鈣化點組織，然而有些位置的鈣化點無法用前述方法取得時，就必須考慮手術取得組織以利診斷，傳統上即是在進行手術前先以鋼絲定位 (wire localization) 後再進開刀房做病理切片手術，相當耗費人力及時間，病人也多了一次創傷的經驗。

我們團隊對此傳統鋼絲定位手術做了些改良，以期減少醫療負擔及減輕病人心理及身體壓力。

專業人士請詳見下文連結:
A noninvasive method for preoperative localization of breast microcalcifications
  
在我們的研究中發現，運用此種非侵入性的術前定位方法在執行病理切片手術，其成功率與傳統鋼絲定位手術相當，而且方法與一般乳房小手術無異。

從 2006 年一月至 2010 年十二月，總共 186 位病人因為乳攝報告異常且立體定位困難執行而接受手術，其中 22.8% 的檢體被診斷為乳癌，整體平均年齡為 49.4 歲， 在這些診斷出來乳癌病人中有 53.3% 是屬於原位癌，平均年齡 46.6 歲，其餘侵犯性癌病人平均年齡 50.6 歲，這當中四年的年齡差距是否即為乳癌由原位癌轉變為侵犯性癌的時間演進則有待進一步研究確定。

簡言之，乳房微小鈣化點為早期乳癌徵兆，萬萬不可輕忽，早期診斷可以有良好之預後，而且現代機器設備非常之精良加上後線手術取得鈣化點組織成功率也非常高，達 95.9% ，因此當乳攝報告異常時，千萬不要忌諱就醫。

哪些甲狀腺腫瘤需要考慮手術治療

作者: 陳維信醫師

門診中常常有病患帶著報告過來諮詢有關手術事宜，究竟我的甲狀腺腫瘤或結節需不需要開刀治療?

我們以最新版的 The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology 來看，若您的甲狀腺腫瘤所接受的細針抽吸細胞學病理檢查是在紅框中的話，臨床上是建議開刀的。同時在這張表格中也指出不同報告層級的甲狀腺腫瘤結節接受手術後結果為甲狀腺惡性腫瘤 / 癌 ( risk of malignancy ) 的機會。

此外，若甲狀腺腫瘤太大，例如超過 4 公分，或者有一些壓迫性症狀，例如呼吸或吞嚥不舒服，又或者腫瘤結節影響頸部美觀， 都可以評估手術之可能性。

乳頭分泌物的手術診斷治療

乳癌三大症狀之一 ： 乳頭分泌物

Microdochectomy - Surgical Intervention for Nipple Discharge

作者: 陳維信醫師  

有關乳頭分泌物之照片請自行 Google Search : Nipple Discharge 圖片即可

乳頭出現分泌物相信是許多女性曾經碰過的困擾，在有些情況下是屬於生理性的變化，例如懷孕或哺乳時期或者生理期前後短暫出現的分泌物。這些時期所出現的分泌物多是雙邊乳房多個乳管開口同時出現。

那麼什麼情況之下該尋找醫師就乳頭分泌物做鑑別診斷呢?

• 在月經週期結束後仍然持續有分泌物出現
• 乳頭不斷自己流出分泌物而且只在單側乳房發生或甚至只有單一個乳管開口流出
• 分泌物顏色像流血或咖啡色

此刻請就醫接受檢查以釐清分泌物原因。在醫院通常在病史詢問及身體理學檢查後依狀況給予乳房超音波、乳房攝影等影像學檢查，另外也會收集乳頭分泌物進行病理細胞學檢查。若影像檢查發現有腫瘤相關問題，則考慮進行影像導引病理切片檢查。

但若影像檢查結果模稜兩可而又想知道乳頭分泌物之原因時，此刻就得考慮乳管切除手術 (microdochectomy)，此種手術在簡單全身麻醉下進行，先在流出分泌物之乳管開口注入染料，接著在乳暈周圍畫一小傷口，之後再找出被染色的乳管及乳腺組織進行切除，手術時間約在 30 分鐘內，這樣就完成診斷兼治療的目的了。在正式病理報告出來後再依診斷決定進一步治療或是定期追蹤。

找出染色乳管進行切除以進行病理化驗

最後，還要提醒的是平時也不要太過頻繁擠壓乳房來檢查有無分泌物，因為過度刺激乳房也會造成有分泌物流出，就診前也請不要擠，以免在門診要收集時反而沒有分泌物流出。

組織自動凝集切割器在乳癌手術的運用

作者: 陳維信醫師 

筆者運用組織自動凝集切割器執行改良式乳癌根除手術之經驗

請點連結 組織自動凝集切割器在乳癌手術的運用

現代乳癌手術拜科技之賜，在開刀房已經有組織自動凝集切割器可使用，運用這樣設備筆者發現可縮短手術時間，減少術中出血量，減少縫線使用，且病患術後血水引流量大幅減少，加快移除引流管的時間，在有些病患身上甚至可以考慮免置放引流管，術後生活品質提升，護理照顧簡單，真可謂醫病護三贏!