內視鏡經口雙側甲狀腺全切除手術

內視鏡經口雙側甲狀腺全切除手術併用術中神經監測~一種美容性絕佳的甲狀腺手術選擇

Endoscopic Transoral Vestibular Approach Total Thyroidectomy with IONM

作者: 陳維信醫師 

在泰國醫師Angkoon Anuwong發表其四百例經驗證明安全性無虞，而且在中山醫學大學附設醫院實際手術示範並指導如何避免mental nerve injury的方法之後，一般外科接著由陳維信醫師主刀和劉信誠醫師擔任助手實施了雙側甲狀腺全切除手術。


影片中為35歲女性，術前針對左側甲狀腺結節細針抽吸細胞學結果為良性但超音波懷疑為甲狀腺惡性腫瘤，術中冰凍切片證實為乳突癌，因此接著進行右葉切除手術。術後病理報告為雙側甲狀腺乳突癌。


手術當中併用神經監測設備，成功將喉返神經保留，在內視鏡環境下雙側副甲狀腺看得清楚皆予保留，運用Harmonc scaple及SURGICEL SNoW® absorbable hemostat，術後無需置放引流管，且病患術後無聲音沙啞及低血鈣症狀，術後第二天出院。

術後第八天
體表無切口

非喉返神經

Non-Recurrent Laryngeal Nerve

作者: 陳維信醫師 

片中為右側非喉返神經 non-recurrent laryngeal nerve，於施行 MIVAT 時遭遇到，幸賴術中神經偵測設備 (IONM) 的幫助得以保存下來。

非喉返神經 non-recurrent laryngeal nerve 發生之機會約一兩百分之一，於甲狀腺手術時非常容易被傷害到。

手術心得:
當於甲狀腺手術中一般位置無法找到喉返神經或探測到神經訊號時即要注意此類神經的變異，當看到由頸動脈側橫向而來的索狀構造時就要提高警覺，立即以 IONM 確認之。

機械手臂輔助甲狀腺切除手術

Robot Assisted Thyroidectomy

作者: 陳維信醫師 

目前在台灣就是大家俗稱的達文西甲狀腺切除手術，中山醫學大學附設醫院現今所採用之機器人為美國Intuitive公司所生產製造的 da Vinci Si 及 Xi手術系統，它具有3D高解析度之影像系統及靈活的機器手腕，提供外科醫師在微創手術中另一項選擇。

而由我們一般外科所執行之機械手臂輔助甲狀腺切除手術，和韓國首爾大學附設醫院相同，乃由雙側腋下及雙側乳暈(皮膚交界)的小傷口bilateral areola breast approach (BABA)將機械手臂伸入至頸部，進行甲狀腺切除手術，術後頸部無傷口，美容性堪稱絕佳，病患大多於術後第二天出院。

而由於頸部無傷口，故此項手術亦可稱之為頸部無痕(美容性)甲狀腺切除手術 neck scarless (aesthetic) thyroidectomy，且由於不直接在頸部動刀，所以也歸類為遠距入路甲狀腺切除手術remote access thyroidectomy。

主刀醫師操作機器處

機器人在病患身上架好之後

以下為右側甲狀腺2.5cm良性腫瘤行右葉全切除手術影片，片中清楚將喉返神經游離出來:

經頸部內視鏡輔助甲狀腺切除手術

Minimally Invasive Video Assisted Thyroidectomy (MIVAT)

作者: 陳維信醫師 

傳統的甲狀腺切除手術必須先在頸部製造一切口，依病患體型及腫瘤大小而定傷口通常5-10公分不等，接著行頸闊肌下皮瓣游離，再切開頸部中線，之後才能開始切除甲狀腺。

而本文介紹之經頸部內視鏡輔助甲狀腺切除手術 (MIVAT)，則在特定條件下，通常腫瘤4公分以下且之前頸部未手術過之病患，經醫師評估過後可考慮施行。

這項手術的特點為傷口小，通常2公分左右，且不須行大範圍之頸闊肌下皮瓣游離，減少術後頸部疼痛及不適感，藉由內視鏡放大之效果及術中神經監測設備之配合，清楚地辨識出喉返及上喉神經，進而減少術後神經功能之影響，而術中組織自動凝集切割器之搭配使用則可減少出血及金屬止血夾之置放，減少手術時間，術後第一或第二天出院。

下圖為兩種術式術後傷口照:

傳統手術傷口

MIVAT 術後傷口

MIVAT手術專用之微創器械

手術時外科醫師及助手二人皆須看著高解析度電視進行手術

圖右為主刀醫師

圖右為掌鏡者 圖中間為第二助手拉勾

經頸部內視鏡輔助副甲狀腺切除手術

Minimally Invasive Video Assisted Parathyroidectomy (MIVAP) for Primary Hyperparathyroidism

作者: 陳維信醫師 

原發性副甲狀腺功能亢進，最常見的原因為副甲狀腺腺瘤造成，其所引起之高血鈣會讓病人產生許多症狀，簡單來說可歸類為以下幾大類:

第一、結石的表現，如腎臟結石或膽結石。
第二、骨頭方面的症狀，最常見的如痠痛，骨質疏鬆等。
第三、腹部的症狀，如消化性潰瘍、便祕、消化不良、噁心嘔吐、急性胰臟炎等。
第四、精神方面的症狀，如憂鬱、睡眠問題、記憶力不好、譫妄等等。
其它尚有高血壓或急性腎衰竭的表現。

以下為副甲狀腺腺瘤的微創手術處理。

藉由精確之術前定位，核醫副甲狀腺掃描及超音波檢查，術中內視鏡放大構造之優勢，快速切除病灶。傷口僅需1.5公分。

影片為57歲女性之原發性副甲狀腺功能亢進併發高血鈣症，由左上副甲狀腺腺瘤(靠近左側頸動脈)所引起，切除後當天血鈣立即恢復正常且症狀改善。

如何使甲狀腺手術更快更安全及減少流血

現代手術刀~組織自動凝集切割器 

作者: 陳維信醫師 

使用超音波刀手術

傳統甲狀腺手術中若要結紮血管，通常需要由主刀或第一助手綁線或置放金屬止血夾，倘若助手綁線技巧不純熟或需結紮處不好下手的話，則無法迅速完成動作，甚至反而造成出血。

拜現在科技所賜，手術當中已有現代手術刀或稱組織自動凝集切割器可使用，這項產品可由主刀醫師或助手操作，迅速達成結紮血管、切割組織及止血的動作，經國外專家統計指出，使用此項設備可縮短手術時間至少30分鐘，另外術中出血量及術後組織滲液亦可降低。

筆者也發現此項設備可減少縫線及金屬止血夾等異物存留在人體內的數量，進而減少對神經功能的影響， 目前本院最常使用的組織自動凝集切割器為超音波刀 Harmonic scaple 和Ligasure 兩種。皆為需自費且單次使用之現代手術刀，安全又衛生。

甲狀腺手術後為何會失聲

 Intraoperative Neuromonitoring (IONM)

作者: 陳維信醫師 

甲狀腺手術後最令人苦惱的併發症莫過於術後聲音品質改變甚至變成沙啞，甚至合併喝水吃東西嗆咳，其主要原因乃在於控制發聲的喉返神經 (recurrent laryngeal nerve RLN) 及上喉神經 (external branch of superior laryngeal nerve EBSLN) 功能受到影響，根據美國 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer，已建議外科醫師在術中辨識出神經以減少神經受傷的機會。

而術中神經監測設備則可讓外科醫師辨識出神經位置及確定術後功能有無影響。這項設備操作上感覺和我們開車使用倒車雷達以避免碰撞有點像，倒車雷達可讓我們減少碰撞的機會但並非百分之百，同樣的，神經監測設備也可讓病患神經受傷的機會減少，但此項設備要發揮出良好的功效端賴外科醫師精良的訓練。

然而，甲狀腺手術後神經功能受損的原因相當複雜，包括術中遭受切割、結紮、牽拉、壓迫及電熱傷害 等等皆有可能。且術後傷口內部水腫、缺血及疤痕形成也會造成神經功能受到影響，這也是為何術中明明神經構造完整而病患依然出現聲音品質改變的原因!

在沒有神經監測設備的時期往往很難避免以及不明白病患神經功能受損的因素，現在運用這項設備，且在有經驗的外科醫師操作之下則可大幅將低神經傷害的機會，開刀不必碰運氣了。

單一切口腹腔鏡膽囊切除手術

Single Incision Laparoscopic Cholecystectomy (SILC) with Lagis Port

作者: 陳維信醫師 

術後肚臍傷口照

即使是最基本的腹腔鏡膽囊切除手術也要再進化，由多孔轉成單孔。

傳統的腹腔鏡手術必須在腹部打出三至四個洞以利手術進行，透過影片中類似的腹腔鏡手術組件，在合適的病患身上可將傷口減少為單一切口，減少腹部傷口及感染的機會，術後疼痛程度減輕恢復也較快!